O que acharam?

A úlcera de pressão é: “uma área localizada de morte celular que se desenvolve quando um tecido mole é comprimido em uma proeminência óssea e uma superfície dura por um prolongado período de tempo”… “uma úlcera de pressão pode ser descrita como uma lesão localizada da pele, provocada pela interrupção do fornecimento de sangue para a área, geralmente provocado por pressão, cisalhamento ou fricção ou uma combinação dos três”.

É importante considerar que as úlceras de pressão elevam o tempo de hospitalização do paciente, pelo agravamento do seu quadro clínico, com consequente aumento da morbidade, mortalidade e do custo que, muitas vezes, podem ser prevenidos ou minimizados.

Sabe-se, também, que entre os profissionais de saúde, o de enfermagem é o que possui, devido seu contato mais constante com o paciente, a maior facilidade de avaliação e intervenção sistematizada, individualizada e diária, podendo atuar diretamente na prevenção, bem como no tratamento das úlceras de pressão, possuindo, consequentemente, maior poder de transformação de uma situação particular como esta.

Na etiopatogênese das úlceras de pressão, os fatores mais importantes são a pressão, quanto aos aspectos aspectos de durabilidade e intensidade, e a tolerância tissular.

Paranhos e Santos (1999) consideram que a pressão capilar tende a mover o fluido externo através da membrana capilar. A pressão de fechamento capilar indica a pressão necessária para o colapso do capilar, sendo de aproximadamente 32 mmHg nas arteríolas e 12 mmHg nas vênulas. Quando ocorre uma pressão externa que seja superior a 32 mmHg, ocorre uma diminuição de fluxo sanguíneo para a área. A pressão aplicada em tecido mole por longo período, pode colapsar ou trombosar os vasos capilares ocorrendo uma falência na oxigenação e nutrição dos tecidos envolvidos, ocorrendo um acúmulo de subprodutos tóxicos do metabolismo e, como consequência, a anóxia tissular e isquêmica.

Além da intensidade e da duração da pressão também é um fator etiopatológico importante a tolerância tissular relacionada a capacidade do tecido em distribuir e compensar a pressão exercida sobre o tecido contra a estrutura do esqueleto, influenciando, então, na condição e integridade da pele e estruturas de suporte.

Além desses fatores, outras forças mecânicas como a fricção e o cisalhamento concorrem para a formação de úlceras de pressão, fazendo com que as camadas superiores de células epiteliais sejam rompidas. O cisalhamento consiste na intensidade gravitacional que impulsiona o corpo numa direção oposta, ficando este em posição de repouso, gerando atrito na superfície cutânea. Quando são exercidas estas forças existe distensão e lesão nos tecidos e vasos sanguíneos, ocorrendo o deslizamento nas camadas tissulares umas sobre as outras, consequentemente a microcirculação da pele e do tecido subcutâneo são rompidas.

Outro fator associado é o edema que dificulta a circulação e interfere no suprimento de nutrientes para as células, e assim como a umidade e a fricção irão favorecer o risco de lesão.

A umidade constitui um risco extrínseco à formação de úlceras de pressão, podendo ser resultante e alteração do nível de consciência, incontinência, drenagem, transpiração e outros. A constante umidade na pele causa uma susceptibilidade ao atrito e a maceração.

Existem ainda outros fatores intrínsecos também relacionados à formação de úlceras de pressão, como a raça, a idade avançada, as doenças associadas, o uso de medicamentos, a deficiência nutricional e o comportamento neurológico, intimamente ligado a mobilidade e atividade. Já os distúrbios metabólicos não são responsáveis pela formação da úlcera de pressão diretamente, mas influenciam em sua cronicidade.

Paranhos e Santos citam que para a avaliação dos fatores de risco no desenvolvimento de úlceras de pressão existem, atualmente, vários instrumentos que facilitam sua predição, e por intermédio de uma abordagem correta, previne sua ocorrência como as Escalas de Norton, Gosnell, Waterlow, Braden entre outras. Neste aspecto, a escala de Braden tem se mostrado com melhores índices de validade preditiva, sensibilidade e especificidade, tendo considerada como uma das mais adequadas para predizer o risco de desenvolvimento desse tipo de úlcera, através de inúmeros estudos internacionais.

A úlcera arterial é resultante da hipóxia tecidual causada pelo inadequado suprimento sanguíneo que pode ser causado por oclusão arterial aguda, como a tromboangeíte obliterante (doença de Buerger) mais comum no sexo masculino com idade entre 20 e 30 anos associados ao tabagismo e a doença de Raynald, e oclusões arteriais crônicos como a arteriosclerose e a aterosclerose obliterante, mais comum no sexo masculino com idade acima de 50 anos.

O diagnóstico é realizado através de testes vasculares não invasivos como Doppler, e testes vasculares por imagem como RX simples e arteriografia.

A avaliação do paciente é feita através de coleta do histórico em relação ao tempo de lesão, tipo de trauma, doenças associadas, fatores comportamentais e tipo de terapia tópica usada.

No exame físico será evidenciado dor intensa em repouso, claudicação intermitente (ciclo exercício-dor-repouso-alívio), edema de estase, pulsos pediais diminuídos ou ausentes; pés frios e pálidos quando elevados e vinhosos em declive, pele brilhante, tensa, fria com queda de pelos; unhas grossas e opacas. Será necessário a realização da verificação do índice de pressão do tornozelo e a classificação de Fontaine.

CLASSIFICAÇÃO DE FONTAINE

Classificação da Instalação da Úlcera Arterial (de acordo com o grau de gravidade)

Estádio 1: Assintomático (moléstia atípica)

Estádio 2: Claudicação intermitente

Estádio 3: Dor em repouso

Estádio 4: Ulceração e/ou Gangrena

As úlceras arteriais são profundas, tem pouco exsudato, pouca granulação, não sangram, tem demarcação de cor branca – rosácea, localizam-se nos dedos, pés, calcâneos ou região lateral da perna e tem presença de necrose.

O tratamento do paciente portador de úlcera arterial terá por objetivo diminuir os sintomas da isquemia e prevenir a perda do membro afetado. A perfusão tecidual poderá melhorar com o aquecimento dos membros, repouso com cabeceira elevada e realização de exercícios suaves. A remoção do tecido necrótico deverá ser realizada sob avaliação criteriosa, levando em conta o tipo de tratamento e prognóstico instituído. Todos os cuidados devem ser adotados para a prevenção da infecção do local, pois, na sua ocorrência, o tratamento será difícil. O tratamento tópico de escolha dependerá das características da ferida podendo-se utilizar hidrocoloides, hidrogel, espuma ou filme transparente.

Para profilaxia da úlcera arterial deve-se orientar o paciente a aquecer os membros inferiores, realizar inspeção diariamente dos pés, evitar traumas mecânicos e térmicos, usar calçados macios, eliminar fatores agravantes, adequação da dieta, realização de exercícios suaves e abolição do fumo.

ÚLCERAS MISTAS

As úlceras mistas apresentam componentes arteriais e venosos, sendo necessário a definição do fator predisponente para intervenção adequada e a maneira mais indicada de fazê-lo é através de exames como o Doppler para avaliação dos membros inferiores.

Se o fator principal for venoso durante o dia se indicará compressão moderada e à noite, a elevação do membro provoca dor, então deve-se retirar a compressão.

Se o fator principal for arterial, será indicado exercícios e curtos períodos de elevação dos membros.

Em ambos casos, se a cicatrização for lenta será necessário a avaliação de um cirurgião vascular.

são lesões crônicas que ocorrem na parte inferior das pernas e pés, particularmente de origem vascular. Elas se dividem em úlceras arteriais, venosas e mista (arterial e venosa).

Úlcera Venosa

A insuficiência venosa crônica é responsável por 70% das ulcerações dos membros inferiores. É derivada do aumento da pressão intravenosa devido a deficiência das válvulas existentes nas paredes das veias das pernas, com isso ocorre refluxo sanguíneo para as extremidades dos membros inferiores. O aumento da pressão intravascular leva ao aumento da permeabilidade vascular com extravasamento de hemácias e fibrinogênio. Ao sair dos vasos as hemácias são quebradas e liberam hemossiderina, dando a coloração marrom ao local acometido. Os fibrinogênios depositam-se ao redor dos vasos, formando os “cuffs de fibrina”, enrijecendo-os e aumentando ainda mais a pressão intravenosa e extravasamento líquido e componentes sanguíneos. Todo edema associado a fibrose dos tecidos subjacentes com fragilidade cutânea e coloração amarronzada da pele, denomina-se lipodermatoesclerose.

Outra teoria fisiopatológica venosa diz respeito ao acúmulo de leucócitos intravasculares que poderiam provocar lesões na camada íntima das veias, propiciando a formação de trombose, que alteraria o fluxo venoso, provocando edema e, por consequência, as mesmas alterações já citadas. Nessa situação distrófica da pele bastam pequenos traumas locais para originar a úlcera venosa, ou de estase.

Tem-se que atentar para alguns fatores de risco que levam à insuficiência vascular quais sejam: tromboflebite; TVP; síndrome pós-flebítica; insuficiência valvar; gravidez; estado nutricional; doenças reumáticas; paraplegia; trauma; idade e história prévia de úlcera venosa.

A avaliação do paciente deve ser efetuada como um todo, iniciando-se pela anamnese, exame físico geral e avaliação da ferida (localização, extensão, profundidade, infecção, etc). Para determinação do tipo de acometimento vascular será necessário alguns exames como o índice de pressão do tornozelo (normal: 0,9 mmHg), ecodopplerscan e flebografia.

No exame físico específico dos membros inferiores estarão presentes os seguintes achados clínicos: lipodermatoesclerose, edema; dor apenas quando houver infecção local ou aumento importante da ulceração, pulso pedial presente: localização em proeminências ósseas e áreas susceptíveis a traumas; sinais de úlceras cicatrizadas; pele fina e seca.

O tratamento do paciente portador da úlcera venosa deverá seguir os seguintes princípios: melhorar o retorno venoso e tratamento da úlcera propriamente dita.

Para melhorar o retorno venoso poderá se utilizar dos seguintes artifícios:

• Exercícios para ativação da bomba muscular.
• Compressão graduada maior no tornozelo que na panturrilha, podendo-se utilizar bandagens ou meias calças elásticas que deverão ser aplicadas com o paciente deitado. Thomas (1990) classificou as bandagens de compressão como leve (14-17 mmHg), moderada (18-24 mmHg), alta (25-35 mmHg) e extra alta (60 mmHg), sendo que a compressão indicada para úlcera venosa é de 40 mmHg, devendo-se variar de acordo com o grau de edema do membro. Outro tipo é a compressão pneumática que é realizada em sessões de 1 a 2 vezes ao dia por até 1 hora, atuando como drenagem linfática, reduzindo assim o tempo de cicatrização.
• Elevação dos MMII para que a gravidade auxilie no retorno venoso e diminua o edema. Para tanto pode-se elevar os pés da cama.

No tratamento da úlcera venosa será necessário a utilização de antibioticoterapia sistêmica sempre que se identificar foco infeccioso; limpeza adequada ao tipo de tecido e de exsudato encontrado no leito da lesão, debridamento sempre que necessário; as bandagens com pomada (Bota de Unna) também são indicadas e, a eleição do curativo ideal. Não se pode esquecer da hidratação da pele peri-ferida, atentando para alergias pois estes pacientes são mais susceptíveis. Com adesão do paciente a todo este tratamento suas condições melhorarão e com isso também sua auto-estima se elevará.

Depois passa para isto:

Aqui uma outra vista:

Aí se juntam e ficam assim:

E depois, ficam assim:

Tive problemas com o computador, que depois vim a descobrir que tive problemas com o crédito (veja a história completa aqui), viagens a trabalho, entre elas a Olimpíada do Conhecimento, que é um evento promovido pelo SENAI, com participação de delegações de praticamento todo o mundo.

E lá, nos pouquíssimos momentos que tive para poder dar uma olhada nas coisa, descobri estes origamis que foram feitos com guardanapos de papel. Dê só uma olhada:

O que acharam?

Coruja, upload feito originalmente por Alessandro Zamboti.

Ganhei esta coruja do Tico Volpato, do blog www.desdobrei.blogspot.com.

Vale a pena uma visita por lá!

E aí fiquei pensando o que fazer com eles. Acabei decidindo fazer algo para minha esposa, mas ainda estava na dúvida do que seria, até que me veio um estalo: Toda mulher gosta de flores, porque não fazer algumas?

Depois de um rápido teste, para ver se eu ainda sabia dobrar a flor Íris

acabei dobrando uma caixa estrela e as flores íris com o papel que eu havia ganho, e o resultado foi este aqui:

Para que não conseguiu visualizar bem (minha câmera digital quebrou e fotografei tudo com o celular), a flor Íris é esta:

E a caixa estrela foi uma igual a esta:

Dodecaedro

Eu sempre gostei de origami. Até onde eu me lembro, começou quando eu estudava no ginásio (acho que hoje é ensino fundamental) e uma amiga da época me ensinou a dobrar o Tsuru. Ela até que tentou me ensinar a dobrar outras coisas, como a aranha ou o ursinho, mas quem disse que eu consegui?

Depois de muito tempo, resolvi que ia aprender a arte do origami, e graças a internet, que facilitou muito a minha vida, estou lentamente evoluindo nessa arte.

Primeira tentativa de dobrar um kusudama...

Aos poucos, fui descobrindo novos diagramas, grupos de pessoas que também adoram origami e diversos blogs que tratam do assunto.

Este blog começa, com este primeiro post, a mostrar a minha evolução na arte do origami.

Caixa estrela

Esta caixinha da foto de cima foi um dos primeiros origamis que aprendi via internet e consegui dobrar seguindo apenas o diagrama.

Figura Humana

Depois vieram a figura humana:

Era para ser um avestruz...

E o Avestruz:

Já dobrei também o cisne do seriado Prision Break, mas ficou muito feio e nem tirei foto, uma tulipa para minha esposa, com haste e tudo, mas que também não tirei foto.
Daqui para frente, pretendo ir fotografando minhas evoluções no origami e ir postando aqui.

DSC02736, upload feito originalmente por Alessandro Zamboti.

Um dos meus kusudama Lilly, na verdade o primeiro deles.

Tirado deste vídeo do youtube:

- Dentro de 6 meses, farei chover ininterruptamente durante 40 dias e 40 noites, até que o Brasil seja coberto pelas águas.
Os maus serão destruídos, mas quero salvar os justos e um casal de cada espécie animal.
Vai e constrói uma arca de madeira.

No tempo certo, os trovões deram o aviso e os relâmpagos cruzaram o céu.
Noé chorava, ajoelhado no quintal de sua casa, quando ouviu a voz do Senhor soar furiosa, entre as nuvens:

- Onde está a arca, Noé?
- Perdoe-me, Senhor suplicou o homem.
Fiz o que pude, mas encontrei dificuldades imensas:
Primeiro tentei obter uma licença da Prefeitura ,
mas para isto, além das altas taxas para obter o alvará,
me pediram ainda uma contribuição para a campanha para eleição do prefeito.
Precisando de dinheiro, fui aos bancos e não consegui empréstimo, mesmo aceitando aquelas taxas de juros …
O Corpo de Bombeiros exigiu um sistema de prevenção de incêndio, mas consegui contornar, subornando um funcionário.
Começaram então os problemas com o IBAMA e a SEMA para a extração da madeira.
Eu disse que eram ordens SUAS, mas eles só queriam saber se eu tinha um “Projeto de Reflorestamento ” e um tal de “Plano de Manejo “.
Neste meio tempo ELES descobriram também uns casais de animais guardados em meu quintal..
Além da pesada multa, o fiscal falou em “Prisão Inafiançável “ e eu acabei tendo que matar o fiscal, porque,
para este crime, a lei é mais branda.
Quando resolvi começar a obra, na raça,apareceu o CREA e me multou porque eu não tinha um Engenheiro Naval
responsável pela construção.
Depois apareceu o Sindicato exigindo que eu contratasse seus marceneiros com garantia de emprego por um ano.
Veio em seguida a Receita Federal , falando em ” sinais exteriores de riqueza ” e também me multou.
Finalmente, quando a Secretaria  do Meio Ambiente pediu o ” Relatório de Impacto Ambiental ” sobre a zona a ser inundada, mostrei o mapa do Brasil.
Aí, quiseram me internar num Hospital Psiquiátrico!
Sorte que o INSS estava de greve…

Noé terminou o relato chorando, mas notou que o céu clareava perguntou:

- Senhor, então não irás mais destruir o Brasil?

- Não! – respondeu a Voz entre as nuvens
- Pelo que ouvi de ti, Noé, cheguei tarde!

O governo já se encarregou de fazer isso!