Cuidados na Prevenção e Tratamento de Feridas – Parte 05

Feridas Agudas e Crônicas

Ferida Cirúrgica

Conceito: Em sua essência são feridas intencionais e agudas.

Classificação quanto ao fechamento da ferida:


O tratamento da ferida cirúrgica deverá levar em conta o estado geral do paciente, identificando quaisquer fatores que possam afetar a cicatrização; e a avaliação minuciosa da ferida para identificar o método de fechamento, uso de drenos e quaisquer indícios de complicações.

O fechamento da ferida cirúrgica tem por finalidade restaurar a função e a integridade física com o mínimo de deformidade e sem infecção.

Fechamento por primeira intenção:

Este método foi utilizado primeiramente por Hipócrates (460-377 a.C.), onde as bordas da sutura eram aproximadas por meio de suturas, clipes, grampos ou fitas. A cicatrização ocorre mais rapidamente e, nas primeiras 48 horas há formação de rede de fibrina no coágulo e após este período a “ferida deve estar totalmente fechada, impedindo o ingresso de bactérias”.

Cuidados:

  • Curativo simples após ato operatório, que permanecerá entre 24 e 48 horas e não precisará ser substituido.

Opções:

  • Gaze simples até as primeiras 48 horas e após curativo aberto;
  • Filme transparente ou hidrocolóide até a retirada dos pontos – uma única aplicação;
  • O último método tem mostrado diminuição da dor, permitindo que o paciente se mobilize com mais facilidade no pós-operatório, diminuindo complicações cirúrgicas e vasculares, permitindo monitoramento diário das condições clínicas da ferida;
  • Remoção da sutura após sete dias, com indicação médica.

Fechamento por segunda intenção:

A ferida é deixada aberta e cicatriza pro granulação, epitelização e contração. É utilizado quando há perda considerável de tecido; quando a incisão é superficial mas cobre área extensa (ex: áreas doadoras de enxerto); houve infecção ou drenagem de abscesso.

Fechamento por terceira intenção ou primeira intenção retardada:

Utilizado quando há contaminação bacteriana considerável. Ocorre deiscência de sutura espontânea ou retirada dos pontos para drenagem. Se tratada a infecção, em cinco dias estas camadas serão aproximadas.

Cuidados:

  • Curativos tem por objetivo permitir livre drenagem do pus para posterior aproximação das bordas.
  • Pode-se utilizar alginatos, hidrofibras, gaze com ácido graxo essencial, carvão ativado e prata.

Classificação Da Ferida Cirúrgica Quanto ao grau de Contaminação:

LIMPA

  • não há penetração nos trtos urinário, respiratório ou gastrointestinal;
  • não traumáticas;
  • sem processo inflamatório evidente;
  • técnica cirurgica correta;
  • princípios de anti-sepsia corretos;

POTENCIALMENTE CONTAMINADA

  • há penetração nos tratos urinário, respiratório ou grastrointestinal sem contaminação significativa;
  • traumáticas;
  • pequenas infrações da técnica cirúrgica;
  • áreas de difícil assepsia;

CONTAMINADA

  • há a contaminação dos tratos urinário, respiratório e gastrointestinal;
  • feridas traumáticas com menos de 06 horas de evolução;
  • ocorrência de processo inflamatório sem presença de pus;
  • há transgressões da técnica cirúrgica;
  • há infrações de anti-sepsia;

INFECTADA

  • há presença de pus;
  • há a perfuração de visceras;
  • feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução.

FERIDA CIRÚRGICA COMPLICADA

Conceito: é uma lesão primariamente intencional que teve seu processo cicatricial alterado devido a fatores adversos.

As alterações mais comuns são a hemorragia, as deiscências, as coleções, as fístulas e as infecções.

Hemorragias: a hemorragia caracteriza-se pela saída de sangue pela incisão cirúrgica.

Poderá ocorrer durante o ato operatório, sendo denominada primária, no pós-operatório imediato, sendo denominada secundária, ou até o décimo dia do pós-operatório, sendo denominada terciária. Nos dois primeiros casos o fator desencadeante principal é a má técnica cirúrgica e, no último a infecção.

Na avaliação da hemorragia a observação e a experiência são valiosos, pois o sangramento poderá ser vigoroso e fácil de notar ou insidioso, muitas vezes sem externalizar-se. A presença de sinais de choque indicará sangramento intenso e quando o sangramento for menor surgirá ao redor da incisão a aparência de contusão ou formação de hematoma.

Coleções: as coleções podem ser divididas em dois tipos, os hematomas e os seromas.

Hematomas: são coleções sanguíneas não exteriorizadas que se localizam sob os planos das suturas. Como fatores de risco temos a hemostasia inadequada, a presença de espaços mortos, a iocorrência de traumatismos cirúrgicos, alterações de coagulação, transfusões maciças e hipertensão arterial sistêmica.

A formação de um hematoma significa um potencial campo aberto para bactérias e as vezes é possível remoção da sutura para sua drenagem.

Seromas: é o acúmulo de líquido seroso no tecido subcutâneo, devido a grandes descolamentos ocorridos durante o ato cirúrgico.

Os seromas ocorrem principalmente em grandes descolamentos cirúrgicos, como no caso da lipoaspiração, em presença de líquidos de edema, ausência de drenos e técnica cirúrgica inadequada.

Deiscências: é a separação dos planos cirúrgicos, total ou parcialmente, podendo desencadear respectivamente a herniação e a evisceração.

A deiscência divide-se em precoce e tardia, sendo que a precoce está relacionada a falha da sutura ou da técnica cirúrgica e a tardia como resultado de infecção.

Vários autores citam como fatores de risco para ocorrência da deiscência os seguintes itens:

  • idade;
  • obesidade;
  • desnutrição;
  • técnica de sutura inadequada;
  • fio de sutura;
  • distensão abdominal;
  • problemas respiratórios;
  • infecções;
  • deficiências de cicatrização.

Fístula: trajeto ou comunicação anormal adquirida ou congênita entre duas vísceras ocas ou espaços potenciais internos ou entre esses e a pele sendo denominados respectivamente de internas e externas. Existem ainda as mistas, que ocorrem com a combinação de ambos os tipos.

As fístulas se desenvolvem espontaneamente ou após cirurgia. Tem como causa fatores congênitos ou adquiridos como traumas, doenças inflamtórias, neoplasias, pós radioterapia ou pós cirurgia, que são as mais comuns. Entre os fatores predisponentes encontramos ainda a idade, o estado nutricional e doenças associadas como doenças cardiovasculares, inflamtórias intestinais, hipóxias, cirrose e outras.

Cuidados: o objetivo do cuidado do paciente portador de fístula são os mesmos utilizados para o paciente ostomizado, ou seja, a proteção da pele peri-ferida, controle do efluente e apoio nutricional;

Deve-se sempre atentar para os tipos de estruturas enviolvidas na fístula, para que se determine qual efluente e qual sua corrosividade sobre a pele do paciente para a escolha do dispositivo/curativo adequado;

Em fistulas com efluentes de alto débito e de alta corrosividade pode-se utilizar bolsa de resina sintética, as quais, além de proteger a pele, retém o efluente permitindo sua mensuração para posterior reposição necessária ao controle hidroeletrolítico;

Outra alternativa também é proteção da pele ao redor da ferida com placas de hidrocoloide e películas protetoras líquidas e não alcoólicas e, manter curativo absorvente fechado sobre a fístula. Em alguns casos utiliza-se ainda sistema de sucção de baixa pressão.

INFECÇÃO

São infecções que ocorrem após 30 dias da data da cirurgia, envolvendo-se desde a pele até órgãos e cavidades e que pode estender-se até um ano quando relacionado ao implante de próteses.

As infecções de sítio cirúrgico podem ser superficial quando envolvem pele e subcutâneo, profunda quando há acometimento de tecidos profundos ou órgão-cavidade quando envolve qualquer sítio anatômico manipulado no ato operatório.

Fatores que aumentam o risco de infecção na ferida

Ambiente: longa hospitalização pré-operatória; alto índice de ocupação de leitos; baixos padrões de assepsia no centro cirúrgico; ventilação inadequada na sala de operações.

Paciente: idade; obesidade; desnutrição; diabetes; esteroides; drogas imunossupressoras; lesões adicionais; tricotomia com lâmina.

Ferida: tipo de cirurgia; duração da cirurgia; horário da cirurgia; má técnica cirúrgica; posição dos drenos.

Existem alguns critérios para identificação da infecção de sítio cirúrgico que devem ser consideradas. Clinicamente deve-se atentar para presença de achados como celulite, dor, rubor, calor, exsudato purulento, deiscências, evisceração e febre. Nos achados laboratóriais os microorganismos comumente isolados de cultura obtida assepticamente são o s. aureus, s. epidermidis, escherichia coli, enterococus, e alguns microorganismos multirresistentes como o s. aureus meticilino resistente, c. albicans e alguns outros como o clostridium, pseudomonas também são bastante comuns.

Quanto às condutas frente a ferida cirúrgica infectada, após a abordagem sistêmica com instituição de antibioticoterapia direcionada pela cultura e antibiograma, faz-se a abordagem da ferida avaliando todos os aspectos já discutidos anteriormente. Na presença de tecido de granulação a limpeza da ferida deve ser o menos agressiva possível, porém, intensa com o objetivo de remover microorganismos da superfície da lesão, detritos, exsudato. Em feridas necróticas essa limpeza deve ser mais vigorosa e associada ao tipo de desbridamento indicado para cada caso. A seguir institui-se o curativo ideal através de questionamentos que direcionem o profissional a verificar uma conduta terapêutica mais adequada para o tratamento da lesão.

É importante ressaltar que a alta deve ser programada tão logo quanto possível, com o objetivo de manter a integridade da incisão, estimulando a cicatrização precoce e quando ela ocorrer o paciente deve ser orientado sobre sinais de infecção na incisão e retorno em caso de problemas observados.

O PÉ DIABÉTICO

O diabete mellitus é considerado como uma das principais doenças crônicas no mundo, devido à sua alta prevalência e elevadas taxas de mortalidade e morbidade.

O pé diabético é uma complicação do diabetes que se origina de problemas em diversas áreas susceptíveis da doença, quais sejam os nervos, a pele, os vasos e o sistema músculo-esquelético-ligamentar dos pés.

As ulcerações no pé de pessoas diabéticas são um dos problemas indesejados que acarretam perdas importantes para o paciente, alterando a sua auto-imagem, sua independência, além de muitas vezes acarretar gastos tanto para o paciente quanto aos serviços de saúde que poderiam ser evitados através da prevenção pela educação em saúde.


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