Cuidados na Prevenção e Tratamento de Feridas – Parte 03

A última fase do processo cicatricial é a fase de maturação que tem início por volta da terceira semana após a ocorrência da ferida e estende-se por até 2 anos, dependendo do grau, extensão e local da lesão. Tem por função aumentar a força tênsil da cicatriz. Nesta fase há a reorganização do colágeno de forma que as fibras deixam sua posição aleatória horizontal para formarem ângulos com as margens da ferida. O tecido da cicatriz é gradativamente remodelado e depois de um longo período de tempo, fica parecido com o tecido normal. Ocorre ainda o clareamento da cicatriz pela redução da vascularização local. Clinicamente observa-se cicatriz rasada e alargada que torna-se mais pálida e endurecida e com aspecto fibrótico.

A força tênsil também cresce na linha da ferida: três semanas após a lesão ter ocorrido, há aproximadamente 20% da força original do tecido; cinco semanas após, 40%, e ao final de sete semanas, 70%; no entanto, a força original do tecido, antes de ser lesado, jamais será recuperada.

O processo de cicatrização anteriormentedescrito pode dar-se de três formas: primeira, segunda e terceira intenção.

A cicatrização por primeira intenção ocorre quando as bordas da ferida são discretas apostas ou aproximadas. Quando há perda pequena de tecido, ausência de infecção e edma mínimo. A cicatriz é mínima e o processo é mais rápido.

Cicatrização de Primeira Intenção

Na cicatrização por segunda intenção há perda excessiva de tecido e presença de infecção. O processo de contração é que aproxima as bordas, a cicatrização é mais lenta e produz uma cicatriz significativa.

Cicatrização de Segunda Intenção, sem Presença de Infecção e Com Presença de Infecção

A de terceira intenção ocorre quando há fatores que retardam a cicatrização de uma lesão inicialmente submetida a um fechamento por primeira intenção. Esta situação ocorre quando uma incisão é deixada aberta para drenagem do exsudato para ser, posteriormente, fechada.

De qualquer forma, para que a recuperação do paciente e a reparação da ferida ocorram é necessário a realização de uma avaliação periódica, sistematizada e criteriosa de ambos para que haja implementação de um plano terapêutico adequado para cada momento.

Quando se avalia o portador da lesão, é necessário levar em conta alguns fatores sistêmicos, como:

• Idade avançada: torna o indivíduo mais susceptível a traumas e infecções; há uma diminuição da resposta inflamatória imunológica e vascular; presença de deficiência nutricional e possíveis associações com doenças sistêmicas;
• Estado nutricional: a ausência ou diminuição de alguns nutrientes pode comprometer todo o processo cicatricial, como a vitamina C, A ou K e proteínas;
• Doenças associadas: como insuficiência renal crônica, neoplasias, anemias, diabetes, outros;
• Condições vasculares: a insuficiência arterial leva a hipóxia tissular e na insuficiência venosa ocorre hipertensão venosa associada a válvulas incompetentes, aumentando o risco de trombose e formação de cuffs de fibrina;
• Uso de drogas: anti-inflamatórios esteróides e não-esteróides, citotóxicos; imunossupressores: fumo, radioterapia e outros;
• Status neurológico: mobilidade, percepção sensorial, incontinência;
• Status psicológico: estresse, depressão, sono, medo e impotência influenciam diretamente no sistema imunológico;
• Distúrbios de coagulação: sangramento prolongado pela redução da agregação plaquetária.

Para manutenção de um tratamento adeaudo também existem fatores locais que influenciam no processo de cicatrização:

• Presença de infecção: há retardo  da cicatrização e piora da estética. São consideradas infectadas as feridas com cultura com bactérias acima de 10⁵ colonia no tecido estudado.
• Corpo estranho: predispõe infecção e dificulta a contração da ferida.
• Edema: aumenta a pressã0 local.
• Ressecamento: dificulta a migração celular.
• Alterações na oxigenação tissular: a deficiência de oxigênio impede a síntese de colágeno, diminui a proliferação e migração celular e reduz a resistência dos tecidos à infecção.
• Forças mecânicas: pressão, fricção e cisalhamento.

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